Schwangerschaft und systemischer Lupus erythematodes
Der SLE betrifft ganz überwiegend Frauen im jüngeren Lebensalter. In Deutschland liegt das durchschnittliche Alter bei Erstdiagnose bei etwa 31 Jahren. Eine Konsequenz daraus ist die häufige Interaktion mit Kinderwunsch und Schwangerschaft.
Die positive Nachricht ist, dass die meisten Lupus-Patientinnen eine erfolgreiche Schwangerschaft haben können und die überwiegendste Zahl der Kinder gesund zur Welt kommt. Die pessimistische Einschätzung aus Sorge vor einer Exazerbation in einer Schwangerschaft gehört der Vergangenheit an.
Für viele Lupus-Patientinnen stellt sich dennoch die Frage, wie hoch das Risiko einer Schwangerschaft für sie persönlich ist und ob die Kinder gesund zur Welt kommen. Zudem muss über die Notwendigkeit einer Therapie in der Schwangerschaft entschieden werden.
Ist die Fruchtbarkeit bei SLE verändert?
Die Fruchtbarkeit (Fertilität) ist bei Lupus-Patientinnen im Allgemeinen nicht eingeschränkt. Allerdings kann es in Phasen hoher Krankheitsaktivität zu einem Ausbleiben der monatlichen Blutung kommen. Außerdem kann z.B. eine Cyclophosphamid-Therapie zu einer vorzeitigen Abnahme der Funktion der Eierstöcke führen.
Wird der SLE durch eine Schwangerschaft aktiviert?
Der Einfluss einer Schwangerschaft auf die SLE-Aktivität wird seit langem diskutiert. Früher riet man SLE-Patientinnen aus Furcht vor einer Aktivierung der Erkrankung im Rahmen einer Schwangerschaft oft davon ab, Kinder zu bekommen. Das lag unter anderem an Studien aus den 1950er Jahren, in denen eine Aktivierung der Erkrankung während der Schwangerschaft und im Wochenbett bei etwa 50 Prozent der untersuchten SLE-Patientinnen beschrieben wurde.
In den letzten 20 Jahren wurden zahlreiche Studien veröffentlicht, welche den Verlauf der Erkrankung in der Schwangerschaft untersuchten. Dabei fand etwa die Hälfte keinen Unterschied der Schubfrequenz in der Schwangerschaft, andere dagegen einen 2-3 fachen Anstieg von Schüben. Diese Ergebnisse werden u.a. darauf zurückgeführt, dass in den Studien unterschiedliche Patienten-Kollektive eingeschlossen worden sind, z.B. auch Frauen mit aktivem Lupus oder einer Nierenbeteiligung.
Die Aussagekraft der meisten Untersuchungen ist außerdem insofern eingeschränkt, als dass es sich meist um sogenannte Fall-kontrollierte Studien handelt. Das heißt, man hat eine Gruppe von Patientinnen vor, während und nach der Schwangerschaft untersucht und den Verlauf dokumentiert. Es gab aber zur exakteren Gegenüberstellung keine direkte Vergleichsgruppe von Patientinnen, die nicht schwanger waren. Die Ergebnisse der Studien sind dementsprechend sehr unterschiedlich.
Eine große Studie aus den USA (PROMISSE-Studie) zeigt, dass das Risiko eines Schubes in der Schwangerschaft gering ist, wenn der SLE vorher stabil oder nur mild aktiv war. Meistens handelt es sich um eher leichtere Krankheitssymptome wie Hautveränderungen, Gelenkbeschwerden, Rippenfellentzündungen, milde Blutbildveränderungen (z.B. Verringerung der Blutplättchen). Ernsthafte Komplikationen wie Nieren- und ZNS-Beteiligungen wurden nur vereinzelt beobachtet.
Von entscheidender Bedeutung ist also die Erkrankungsaktivität vor der Konzeption. Bei aktivem Lupus in den Monaten vor der Empfängnis ist das Risiko für einen Schub in der Schwangerschaft deutlich erhöht. Der SLE sollte 6-12 Monate vor Empfängnis in klinischer Remission sein. Dies gilt im besonderen Maß auch für eine Nierenbeteiligung! Eine bevorstehende Antimalariamittel-Therapie sollte in der Schwangerschaft nicht abgesetzt werden, um die Gefahr eines Schubes zu vermindern.
Einfluss des systemischen Lupus erythematodes auf eine Schwangerschaft
Die Rate an Lebendgeburten bei SLE stieg von ca. 60 % (1960er Jahre) auf aktuell über 80 % und liegt damit nur wenig unter der Zahl erfolgreicher Schwangerschaften bei „gesunden“ Frauen. Dabei ist die SLE-Aktivität auch ein entscheidender Faktor im Hinblick auf den Ausgang der Schwangerschaft. Frühe Fehlgeburten sind gegenüber gesunden Frauen nicht deutlich vermehrt, auffallend sind jedoch späte Fehlgeburten (ca. 17 % vs. < 5 % in der Normalpopulation). Diese werden insbesondere mit Antiphospholipid-Antikörpern (aPl) in Verbindung gebracht (s.u.); außerdem ist die Anzahl bei hoher Lupusaktivität dreifach erhöht.
Frühgeburten sind bei SLE-Schwangerschaften leider immer noch häufiger als in der Normalbevölkerung (15-25 % vs. 5-8 %). Das Risiko steigt bei aktivem SLE, bei einer Nierenbeteiligung, bei hohem Blutdruck und bei höheren Kortison-Dosen. Bei Lupus-Patientinnen werden zudem etwa doppelt so häufig Entbindungen mittels Kaiserschnitt durchgeführt.
Lebensbedrohliche mütterliche Erkrankungen sind glücklicherweise sehr selten. Eine ernst zu nehmende Komplikation in der Schwangerschaft ist aber eine so genannte Schwangerschaftsvergiftung (“Präeklampsie“), welche in bis zu 35 % der SLE-Schwangerschaften auftritt (vs. 5-8 % bei Gesunden). Auch hier besteht ein besonderes Risiko bei aktivem Lupus, bei Nierenbeteiligung (besonders bei aktiver Nephritis) und beim Antiphospholipid-Syndrom.
Was sind mögliche Auswirkungen auf das Baby?
„Neonatales Lupus-Syndrom“
Kinder von Lupus-Patientinnen sind meist gesund – der SLE ist keine Erbkrankheit! Durchschnittlich kommen sie etwas früher und mit etwas geringerem Körpergewicht zur Welt. Das sogenannte neonatale Lupus-Syndrom sind vorübergehende Lupus erythematodes ähnliche Hauterscheinungen oder auch Blutbildveränderungen durch übertragene mütterliche Antikörper. Im Alter von 6 Monaten sind die Hautveränderungen in den überwiegenden Fällen verschwunden.
SS-A-Antikörper
Einige SLE-Patientinnen haben im Blut spezielle, sogenannte SS-A(Ro-)-Antikörper. Diese können zu einer Störung des Reizleitungssystems am kindlichen Herzen mit einem zu langsamen Herzschlag (AV-Block) führen. Bis zu 2 % der Kinder von SS-A-AK positiven Frauen entwickeln diesen Herzfehler, davon benötigt etwa die Hälfte einen Herzschrittmacher.
Bei Vorhandensein dieser Antikörper sind daher bei den betroffenen Frauen Kontrollen durch einen erfahrenen Gynäkologen, der mittels Ultraschall einen solchen Fehler erkennen kann, empfehlenswert. Bei Frauen, die bereits eine solche Komplikation erlebt haben, erhöht sich das Risiko für ein Rezidiv auf etwa 20 %. Es hat sich in den letzten Jahren gezeigt, dass die Einnahme von Antimalariamitteln (Hydroxychloroquin) das Risiko eines AV-Blocks um die Hälfte vermindert.
Antiphospholipid-Syndrom
In den 1990er Jahren wurde ein Syndrom aus vermehrten Fehlgeburten und Thrombosen beschrieben, dass im Zusammenhang mit sogenannten Anticardiolipin-Antikörpern auftritt. Bei Lupus-Patientinnen mit gehäuften Fehlgeburten sind häufig diese Antikörper im Blut zu finden. Vor allem Frauen mit hohen Antikörper-Titern oder mit verschiedenen Cardiolipin-Antikörpern („triple positivity“) und einer vorangegangenen Schwangerschaftskomplikation haben ein deutlich erhöhtes Risiko für Fehlgeburten oder z.B. eine Schwangerschaftsvergiftung („Präeklampsie“).
Das Erkennen dieser Antikörper ist sehr wichtig, da man diese Patientinnen in der Schwangerschaft besonders engmaschig beobachtet und je nach Situation vorbeugend z.B. Acetylsalicylsäure (z.B. ASS) oder auch Heparin gibt, um die Schwangerschaft zu schützen. Die Gabe von Heparin im Wochenbett ist zudem wichtig, um das Thrombose-Risiko zu senken. In den letzten Jahren konnten so viele Frauen, die bereits mehrere Fehlgeburten erlitten hatten, eine normale Schwangerschaft erleben.
Medikamente in der Schwangerschaft
Allgemein sollten in der Schwangerschaft natürlich möglichst wenig Medikamente eingesetzt werden. Manche Lupus-Patientinnen benötigen aber weiterhin eine Therapie. Wenn ein Kinderwunsch besteht, sollte dies mit dem behandelnden Rheumatologen und dem Gynäkologen besprochen werden, damit die Schwangerschaft in einer möglichst inaktiven Phase der Erkrankung geplant werden kann.
Bei inaktiver Erkrankung und Fehlen einer schweren Organbeteiligung (beispielsweise der Nieren) muss auch in der Schwangerschaft keine Therapie eingeleitet werden. Während der Schwangerschaft sollte dann neben den üblichen gynäkologischen Untersuchungen auch regelmäßig eine Kontrolle des SLE erfolgen.
Bei vorbestehender Therapie wird diese auf ihre Notwendigkeit hin überprüft und nach Möglichkeit reduziert oder angepasst. Nimmt eine Patientin „stärkere“ Immunsuppressiva, z.B. Cyclophosphamid (Endoxan®), so hat dies einen Grund; es wird also entweder eine Umstellung auf andere Medikamente versucht oder die Schwangerschaft sollte auf einen günstigeren Zeitpunkt verschoben werden.
Kortison
Kortison ist ein beim SLE vor allem in Schubsituationen häufig angewandtes, sehr wirksames immunsuppressives Medikament. Wegen der langfristigen Nebenwirkungen (Osteoporose, Gefäßbrüchigkeit, grauer Star) wendet man Kortison in höheren Dosierungen möglichst nur in Schubsituationen oder bei Kontraindikationen bezüglich anderer Medikamente an. Das letztere bezieht sich auch auf die Schwangerschaft, in der Kortison eingesetzt werden darf.
Es gibt keinen Hinweis auf ein erhöhtes Fehlbildungsrisiko unter der Einnahme von Kortison. Bei Schüben ist Kortison das Medikament der ersten Wahl. Da sich verschiedene kortisonhaltige Medikamente in ihrer Plazentagängigkeit (den möglichen Auswirkungen auf das Baby) unterscheiden, werden vom Arzt bestimmte Kortisone (z.B. Prednison oder Prednisolon) in der Schwangerschaft bevorzugt.
NSAR (Nichtsteroidale Antirheumatika)
Diese Präparate (z.B. Voltaren®, Diclofenac, ASS), die beim SLE vor allem wegen Gelenkbeschwerden oder Rippenfellentzündungen eingesetzt werden, sollten nur in möglichst geringer Dosis eingenommen werden, da es zu seltenen Nebenwirkungen kommen kann.
Dazu gehören: vorzeitiger Verschluss des Ductus arteriosus Botalli (der Verbindung zwischen Hauptschlagader und Lungenarterie des Kindes), Wehen hemmende Wirkung und Blutungsneigung bei der Entbindung. Daher müssen sie spätestens in den letzten 8 Wochen vor der Geburt (etwa ab der 30. – 32. Schwangerschaftswoche) abgesetzt werden.
Beim Antiphospholipid-Syndrom setzt man z.B. Acetylsalicylsäure in sehr niedrigen Dosen prophylaktisch oft in der gesamten Schwangerschaft ein. Dies ist ungefährlich für das Baby. Seit einigen Jahren wird niedrig dosiert ASS (100-150 mg) allen SLE-Patientinnen zur Vorbeugung einer Präeklampsie in der Schwangerschaft empfohlen.
Antimalariamittel (Quensyl®, Resochin®)
Antimalariamittel (Quensyl®, Resochin®) werden beim SLE oft bei Haut- und Gelenkbeschwerden eingesetzt. Sie sollen die Krankheitsaktivität insgesamt mildern und vermindern die Anzahl von Schüben. Zu Antimalariamitteln existieren umfangreiche Erfahrungen in der Schwangerschaft. Bei mehreren hundert Schwangerschaften ergab sich kein erhöhtes Risiko für Fehlbildungen. Auch Langzeituntersuchungen von exponierten Kindern zeigten keine Gesundheitsschäden.
In einer prospektiven Studie zu SLE-Schwangerschaften, in denen eine Antimalariamittel-Therapie entweder fortgesetzt oder in spätestens der Frühschwangerschaft abgesetzt wurde, fand sich eine deutlich höhere Lupusaktivität bei Frauen, die die Therapie abgesetzt hatten.
Eine randomisierte Studie bei 20 Lupus-Patientinnen, die in der Schwangerschaft entweder ein Antimalariamittel oder ein Placebo erhielten, ergab sich in der Gruppe unter Antimalariamitteln kein Schub, versus 3 Schübe in der Placebo-Gruppe. Bei SLE sollten Antimalariamittel aufgrund ihrer günstigen Auswirkung auf die Schubfrequenz in der Schwangerschaft nicht abgesetzt werden. Stillen ist unter der Einnahme möglich.
Azathioprin (z.B. Imurek®)
Azathioprin (z.B. Imurek®) gehört zu den immunsuppressiven Medikamenten, die bei mittlerer Krankheitsaktivität beim SLE eingesetzt werden. Azathioprin ist zwar plazentagängig, aber nur in der von der Leber umgewandelten Form wirksam. Das Risiko von Fehlbildungen wird durch die Einnahme von Azathioprin nicht erhöht. Da die kindliche Leber diesen Stoffwechselvorgang nicht leistet, entfaltet sich beim Kind keine Wirkung. Stillen ist möglich.
Cyclosporin (z.B. Sandimmun®)
Für Cyclosporin (z.B. Sandimmun®) hat man die meisten Erfahrungen bei Patientinnen nach Nierentransplantationen gemacht, die dieses Medikament zum Schutz vor einer Abstoßung ihres Nierentransplantats einnehmen mussten und schwanger wurden. Ein erhöhtes Fehlbildungsrisiko war dabei nicht erkennbar. Cyclosporin kann daher auch in der Schwangerschaft verordnet werden. Stillen ist damit ebenfalls möglich.
Cyclophosphamid (Endoxan®)
Zu Cyclophosphamid (Endoxan®) liegen nur sehr wenige Erfahrungen vor, es gibt ganz wenige Fälle von SLE-Patientinnen, die unter der Einnahme von Cyclophosphamid oder während einer sogenannten intravenösen „Stoß-Therapie“ schwanger wurden. Bei etwa der Hälfte der Kinder kam es vor allem in der Frühschwangerschaft zu Fehlbildungen. Die Therapie mit Cyclophosphamid sollte daher ein halbes Jahr vor Eintritt einer Schwangerschaft beendet sein! Während dieser Therapie muss unbedingt ein sicherer Empfängnisschutz gewährleistet sein. Bei Eintritt einer Schwangerschaft liegt eine medizinische Indikation zu einem Schwangerschaftsabbruch vor.
Methotrexat (MTX)
Unter Methotrexat (MTX) zeigten sich bei Tieren Missbildungen und Fehlgeburten. Beim Menschen liegen die meisten Ergebnisse bei Tumorpatientinnen (die weit höhere MTX-Dosen als SLE-Patientinnen erhalten) vor. MTX ist plazentagängig: Bei Einnahme von niedrigen MTX-Dosen (bis 30 mg/Woche) in der frühen Schwangerschaft, besteht ein erhöhtes Risiko für kindliche Fehlbildungen (etwa 5-10 % im Vergleich zu dem „Basisrisiko von ca. 3 %). Unter MTX ist daher ein ebenso sicherer Empfängnisschutz notwendig. Stillen wird unter MTX-Therapie nicht empfohlen, da keine Daten vorliegen.
Mycophenolsäure (CellCept)
Zu Mycophenolsäure (CellCept) ergaben sich im Tierversuch und bei Frauen nach Nierentransplantation erhöhte Zahlen an Fehlbildungen (Risiko um 25 %) und Fehlgeburten, daher sollte dieses Medikament 8 Wochen vor Planung einer Schwangerschaft abgesetzt werden. Vom Stillen wird abgeraten.
Biologika
Zu den neuen Substanzen, die beim SLE zunehmend eingesetzt werden, gibt es bislang zu wenige Daten zum Einsatz in der Schwangerschaft. Spezielle Studien zu dieser Fragestellung wurden aus verständlichen Gründen nicht durchgeführt. Wir wissen aus der Vergangenheit, dass ungeplante Schwangerschaften gerade bei Lupus-Patientinnen nicht selten sind und in Zukunft sicher auch bei Frauen eintreten werden, die z.B. die monoklonalen Antikörper Rituximab oder Belimumab erhalten.
Daher ist es besonders bedeutsam, Daten zu diesen Schwangerschaften zu sammeln, um die Sicherheit in Zukunft besser beurteilen zu können. Zu Belimumab gibt es ein spezielles Schwangerschaftsregister, an der Frauen, die unter der Therapie schwanger geworden sind, teilnehmen können (siehe Register Belimumab).
Allgemein gilt, dass die Therapie in der Schwangerschaft individuell mit der Patientin abgesprochen werden muss. Falls die Krankheitsaktivität es erfordert, kann eine Schwangerschaft eventuell auch unter einer Therapie geplant werden. Kommt es zu einem Schub, wird man zunächst mit einem Steroidstoß behandeln. Meist ist dies ausreichend bei Fieber, Gelenkschmerzen und Hautveränderungen. Ansonsten stehen in erster Linie Antimalariamittel, Azathioprin und Immunglobuline zur Verfügung.
Schwangerschaftssprechstunde Uniklinikum Düsseldorf
Am Universitätsklinikum Düsseldorf wird in der Poliklinik für Rheumatologie eine Sprechstunde für Frauen mit SLE und Kinderwunsch angeboten. Ziel ist es, eine Schwangerschaft optimal zu planen.
Bitte beachten: Die Wartezeit auf einen Termin beträgt 3 – 6 Monate. Die Sprechstunde findet in der Regel am Dienstagvormittag (8-13 Uhr) statt.
Anmeldung bitte per Email unter grazia.lozitiello@med.uni-duesseldorf.de. Bitte geben Sie den Betreff „Schwangerschaftssprechstunde“ an und geben Sie eine kurze Zusammenfassung Ihrer Diagnose, der aktuellen Therapie und Ihrer Fragen an.
Zum Termin bringen Sie bitte mit: Unterlagen über Voruntersuchungen, Laborbefunde und einen gelben Überweisungsschein an die „Rheumaambulanz“.
Zusammenfassung
Man steht heute einer Schwangerschaft bei SLE-Patientinnen eher positiv gegenüber. Bei einer schweren Krankheitsaktivität, insbesondere bei einer aktiven Nierenbeteiligung oder einer ZNS-Beteiligung, sollte auf eine Schwangerschaft wegen der Risiken für Mutter und Kind verzichtet werden, und diese eventuell zu einem günstigeren Zeitpunkt geplant werden.
Besteht ein Schwangerschaftswunsch, so sollte dies möglichst frühzeitig mit dem behandelnden Arzt besprochen werden. Die Risiken lassen sich durch eine regelmäßige Überwachung und Planung der Schwangerschaft vermindern. Es bestehen deutlich bessere Chancen für die Geburt eines gesunden Kindes, wenn der SLE bei Eintritt einer Schwangerschaft inaktiv ist.
Eine bereits bestehende medikamentöse Therapie wird auf ihre Notwendigkeit überprüft. In der Regel empfiehlt man, die Intensität der Immunsuppression in der Schwangerschaft nicht zu reduzieren. Medikamente können gezielt abgesetzt werden, wenn es die Krankheitsaktivität erlaubt. Nach Beendigung einer Therapie sollte die Schwangerschaft aber frühestens nach 3 – 4 Monaten geplant werden, da das Absetzen der Medikamente einen Schub auslösen kann. Auch während einer Schwangerschaft gibt es verschiedene, risikoarme Therapiemöglichkeiten (s.o.).
PD Dr. Rebecca Fischer-Betz, Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Rheumatologie
(Stand 2020)
